Tujuan Instruksional Umum (TIU) :
Setelah melaksanakan tatap muka selama 8 jam pertemuan (4 jam teori, 2 jam tutorial, 2 jam praktik laboratorium), mahasiswa dapat mendemonstrasikan pemeriksaan fisik menggunakan metode Review of System (ROS).
Tujuan Instruksional Khusus (TIK) :
Setelah melaksanakan kegiatan pembelajaran, mahasiswa dapat :
1. Mengetahui teknik pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
2. Mengetahui teknik pemeriksaan fisik metode Review of System (ROS) pada system kardiovaskuler, pernapasan, pencernaan, penginderaan, integumen, dan musculoskeletal
3. Memahami teknik pemeriksaan fisik metode Review of System (ROS) pada system kardiovaskuler, pernapasan, pencernaan, penginderaan, integument, dan musculoskeletal
4. Melaksanakan teknik pemeriksaan fisik metode Review of System (ROS) pada system kardiovaskuler, pernapasan, pencernaan, penginderaan, integument, dan musculoskeletal
A. Sistem Kardiovaskuler
1. Anamnesis
a. Keluhan :
· Nyeri dada;
· Sesak napas;
· Edema;
· Palpitasi;
· Sinkop;
· Kelelahan;
· Stroke;
· Penyakit vaskular perifer
b. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan :
· Faktor risiko penyakit jantung iskemik
· Riwayat demam reuma
· Pengobatan gigi yang baru dilakukan
· Murmur jantung yang telah diketahui
· Penyalahgunaan obat intravena
c. Riwayat keluarga
d. Riwayat :
· IHD (Ischemic Heart Disease)
· Hiperlipidemia
· Kematian mendadak
· Kardiomiopati
· Penyakit jantung kongenital
e. Riwayat sosial
· Apakah pasien merokok atau pernah merokok?
· Bagaimana konsumsi alkohol pasien?
· Apa pekerjaan pasien?
· Bagaimana kemampuan olahraga pasien?
· Adakah keterbatasan gaya hidup akibat penyakit?
f. Obat-obatan
· Tanyakan obat-obatan untuk penyakit jantung dan obat yang memiliki efek samping ke jantung
2. Pemeriksaan fisik
a. Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat? Apakah pasien nyaman/distres/ kesakitan/cemas?
b. Apakah pasien memerlukan resusitasi segera?
c. Pertimbangkan perlunya penggunakan oksigen, akses intravena, atau pemantauan EKG
d. Apakah pasien tampak pucat, sianosis, sesak, batuk, dan sebagainya?
e. Berapa suhu pasien?
f. Perhatikan adanya parut, sputum, dan sebagainya.
g. Stigmata hiperkolesterolemia (arkus, xantelasma) dan kebiasaan merokok?
Tangan
- Adakah jari tabuh (clubbing), bintik perdarahan, dan perfusi perifer yang baik?
- Pemeriksaan fisik
Nadi
- Berapa kecepatan, irama, volume, dan sifat nadi radialis?
- Nilailah sifat nadi di pembuluh darah besar (brakialis, karotis, femoralis).
- Apakah semua denyut perifer teraba?
- Adakah perlambatan radialis-femoralis?
- Pemeriksaan fisik
Tekanan darah
- Bagaimana tekanan sistolik, diastolik, serta tekanan nadi?
- Adakah penurunan TD postural?
- Untuk mengukur TD diastolik gunakan bunyi korotkoff V (saat bunyi menghilang)
- Pemeriksaan fisik
Tekanan vena jugularis
} Berapa tinggi JVP? Sebutkan dalam sentimeter di atas angulus sternalis (atau klavikula) bila sudut 45o)
} Adakah refluks hepatojugularis (atau tes abdominojugularis)? (Peningkatan JVP saat dilakukan penekanan kuat pada kuadran kanan atas abdomen).
} Adakah gelombang JVP abnormal (misalnya gelombang meriam)?
} Lakukan inspeksi mulut, lidah, gigi, dan prekordium (cari adanya jaringan parut dan pulsasi abnormal).
} Lakukan palpasi untuk posisi dan sifat denyut apeks, adakah heave ventrikel kanan, adakah thrill?
} Lakukan auskultasi jantung
} Dengarkan bunyi jantung pertama, kedua (apakah terpisah secara normal?)
} Dengarkan bunyi jantung tambahan (adakah gallop?), murmur sistolik, murmur diastolik, gesekan (rub), klik serta bruit karotis dan femoralis.
} Lakukan auskultasi dengan posisi lateral kiri (khususnya untuk murmur mitral) dan membungkuk ke depan saat ekspirasi (Khususnya untuk murmur diastolik awal pada regurgitasi aorta).
} Lakukan auskultasi paru: adakah efusi pleura atau ronki?
} Adakah edema perifer (pergelangan kaki, tungkai, sakrum)?
} Lakukan palpasi denyut perifer:
◦ Radialis;
◦ Brakialis;
◦ Karotis;
◦ Femoralis;
◦ Poplitea;
◦ Tibialis posterior;
◦ Dorsalis pedis.
} Lakukan palpasi hati. Adakah pembesaran?
} Apakah berdenyut (menunjukkan regurgitasi trikuspid)?
} Adakah asites?
} Funduskopi : adakah perubahan akibat hipertensi?
Pemeriksaan Denyut Arteri
- Penemuan terpenting sewaktu kita memeriksa percabangan arteri perifer adalah denyut yang berkurang atau tidak ada
- Denyut arteri perifer yang secara rutin diperiksa adalah radial, brakial, femoral, poplitea, dorsalis pedis, dan tibialis posterior
Pemeriksaan Denyut Radial
- Pemeriksa harus berdiri di depan pasien
- Denyut radialis diperiksa oleh pemeriksa dengan memegang kedua pergelangan tangan pasien dan mempalpasi denyut radial dengan jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis
- Pemeriksa memegang pergelangan tangan kanan pasien dengan jari kiri dan pergelangan tangan kiri dengan jari kanan
- Kesimetrisan denyut kemudian dibandingkan dalam hal waktu dan kekuatan
Palpasi Denyut Brakial
- Karena denyut brakial lebih kuat ketimbang denyut digital, pemeriksa harus memakai ibu jarinya untuk mempalpasi denyut brakial pasien
- Arteri brakialis dapat diraba di bagian medial tepat di bawah otot atau tendo muskulus biseps.
- Pemeriksa masih dalam posisi berdiri di depan pasien, dan kedua arteri brakialis dapat diraba secara serentak
- Tangan kiri pemeriksa memegang lengan kanan pasien sedangkan tangan kanan pemeriksa memegang lengan kiri pasien
- Kalau pemeriksa sudah meraba denyut brakial dengan ibu jarinya, ia harus melakukan penekanan progresif sampai kekuatan sistolik maksimal dapat diraba
Palpasi Denyut Femoral
- Denyut femoral diperiksa dengan pasien berbaring pada punggungnya dan pemeriksa di sisi kanan pasien
- Sudut lateral dari trigonum rambut pubis diamati dan dipalpasi
- Arteri femoral berjalan melintang melalui sudut trigonum rambut pubis di bawah ligamentum inguinal dan di pertengahan antara simfisis pubis dan spina iliaka anterior superior
- Kedua denyut femoral dapat dibandingkan secara serentak
- Jika salah satu denyut femoral berkurang atau tidak ada, lakukanlah auskultasi untuk mendengar adanya bruit
- Diafragma stetoskop diletakkan di atas arteri femoral
- Adanya bruit mungkin menunjukkan penyakit aorto-ilio-femoral obstruktif
Palpasi Denyut Poplitea
- Arteri poplitea seringkali sulit diperiksa
- Tiap arteri diperiksa secara terpisah
- Ketika pasien berbaring terlentang, pemeriksa meletakkan kedua ibu jarinya pada patela dan jari-jari lain dari kedua tangan pada ruang poplitea di belakang
- Pemeriksa harus memegang tungkai itu dalam fleksi ringan
- Pasien jangan diminta untuk mengangkat tungkainya karena ini hanya akan memperkeras otot-otot dan mempersulit usaha meraba denyut poplitea.
- Kedua tangan harus menekan pada fosa poplitea
- Tekanan kuat diperlukan untuk meraba pulsasi itu
Palpasi Denyut Dorsalis Pedis
- Denyut dorsalis pedis sebaiknya diraba dengan kaki dorsofleksi
- Arteri dorsalis pedis berjalan sepanjang garis dari retinakulum ekstensor pergelangan kaki ke suatu titik tepat lateral tendo ekstensor ibu jari kaki
- Denyut dorsalis pedis dapat diraba secara serentak
Palpasi Denyut Tibialis Posterior
- Arteri tibialis posterior dapat diraba sewaktu ia melingkar di sekitar maleolus medial selama fleksi plantar
- Kedua arteri ini dapat diperiksa secara serentak
- Meskipun 15% orang tidak mempunyai denyut tibialis posterior, tanda paling sensitif untuk penyakit oklusif arteri perifer pada pasien berumur di atas 60 tahun adalah tidak adanya denyut tibialis posterior.
Penentuan Derajat Denyut
- 0 Tidak ada
- 1 Melemah
- 2 Normal
- 3 Meningkat
- 4 Meloncat (Bounding)
Pengukuran tekanan darah
1. Langsung dengan kateter intra arterial
2. Tidak langsung dengan sfigmomanometer
- Terdiri dari kantong karet yang dapat digembungkan di dalam suatu penutup kain, bola karet memompa kantong, manometer untuk mengukur tekanan di dalam kantong karet
- Deteksi bunyi Korotkoff secara auskultasi di atas arteri yang ditekan.
- Bunyi Korotkoff adalah bunyi bernada rendah yang berasal dari pembuluh darah yang berkaitan dengan turbulensi yang dihasilkan dengan menyumbat arteri secara parsial dengan manset tekanan darah
- Fase 1 : tekanan penyumbat turun sampai tekanan darah sistolik, suara mengetuknya jelas dan secara berangsur-angsur intensitasnya meningkat ketika tekanan penyumbat turun
- Fase 2 : tekanan kira-kira 10 – 15 mmHg dibawah fase 1 dan terdiri dari suara mengetuk yang diikuti dengan bising (tanda auskultasi seperti meniup yang dihasilkan oleh turbulensi di dalam aliran darah, dapat berasal dari jantung atau pembuluh darah akibat perubahan hemodinamik).
- Fase 3 : tekanan penyumbat turun cukup banyak sehingga sejumlah besar volume darah dapat mengalir melalui arteri yang tersumbat sebagian, bunyinya serupa dengan bunyi fase 2 kecuali bahwa hanya terdengar bunyi ketukan
- Fase 4 : terjadi bila intensitas suara tiba-tiba melemah ketika tekanan mendekati tekanan darah sistolik.
- Fase 5 : bunyi sama sekali menghilang
- Tekanan darah normal dewasa 140 mmHg (sistolik) dan 95 mmHg (diastolik)
- Manset harus dilingkarkan dengan sempit di sekeliling lengan dengan tepi bawah 1 inci di atas fossa antekubiti
- Manset 20% lebih lebar ketimbang diameter ekstremitas
- Kantong karet harus terletak di atas arteri
- Manset terlalu kecil, lengan besar, hasil pengukuran tekanan darah lebih tinggi
Pengukuran Tekanan Darah Palpasi
- Pasien berbaring dalam posisi supinasi dengan nyaman
- Kantong manset diletakkan di atas arteri brakialis kanan
- Jika lengannya terlalu gemuk, pakailah manset paha
- Lengan sedikit difleksikan, dan disokong kira-kira setinggi jantung
- Untuk menentukan tekanan darah sistolik secara memadai, mula-mula tekanan darah diperiksa dengan cara palpasi.
- Arteri brakialis atau radialis dipalpasi sementara manset dipompa di atas tekanan nadi yang diperlukan untuk menghilangkan denyut nadi
- Sekrup yang dapat diputar dibuka perlahan-lahan untuk mengurangi tekanan di dalam kantong karet secara lambat
- Tekanan sistolik diketahui dengan timbulnya kembali denyut brakial
- Segera setelah denyut teraba, sekrup itu dibuka untuk mengurangi tekanan kantong karet dengan cepat.
Pengukuran Tekanan Darah Auskultasi
- Memompa manset kira-kira 20 mmHg di atas tekanan sistolik yang ditentukan dengan palpasi
- Diafragma stetoskop harus diletakkan di atas arteri sedekat mungkin dengan tepi manset, sebaiknya tepat di tepi bawah manset
- Mansetnya dikempiskan secara perlahan-lahan sambil mengevaluasi bunyi Korotkoff
- Tekanan darah sistolik, titik meredup, titik menghilang ditentukan
- Tekanan darah sistolik adalah titik dimana terdengar bunyi mengetuk pertama
- Tekanan darah diastolik adalah titik dimana bunyi menghilang
B. SISTEM PERNAPASAN
1. Anamnesis
a. Keluhan
- Sesak
- Batuk
- Hemoptisis
- Nyeri dada
b. Riwayat penyakit dahulu
- Apakah pasien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan?
- Bagaimana pemahaman pasien mengenai keadaannya dan kepatuhan pada terapi?
- Apakah pasien pernah masuk rumah sakit karena sesak napas?
- Apakah pasien memerlukan ventilasi?
- Adakah kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto rontgen toraks?
g. Riwayat lain
1) Obat-obatan
- Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien?
- Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?
- Adakah respons terhadap terapi terdahulu?
- Apakah pasien mengkonsumsi tablet, inhaler, nebuliser, atau oksigen?
- Riwayat lain
2) Alergi
- Adakah alergi obat/antigen lingkungan?
3) Merokok
- Apakah pasien saat ini merokok?
- Apakah pasien pernah merokok?
- Jika ya, berapa banyak?
h. Riwayat keluarga dan sosial
- Pernahkah pasien terpajan asbes, debu, atau toksin lain?
- Apa pekerjaan pasien?
- Adakah riwayat masalah pernapasan dalam keluarga?
- Apakah pasien memelihara hewan, termasuk burung?
2. Pemeriksaan fisik
- Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat?
- Apakah jalan napas adekuat? Jika tidak, betulkan posisi kepala, pasang alat bantu jalan napas oral, masker laring, atau intubasi endotrachea
- Apakah pasien bernafas? Jika tidak, pastikan jalan napas terbuka, berikan oksigen tambahan dan ventilasi
- Apakah sirkulasi adekuat?
- Apakah pasien sianosis (perifer atau sentral)? Jika ada sianosis, hipoksemia pada oksimetri nadi, distress pernapasan, atau pasien tampak sakit berat, berikan oksigen melalui masker wajah. (Penggunaan oksigen konsentrasi tinggi hanya relevan dengan pasien PPOK yang mungkin memiliki dorongan ventilasi hipoksik)
- Bagaimana laju dan pola pernafasan?
- Adakah sesak napas saat istirahat, saat bergerak, berpakaian, atau berjalan menuju sofa?
- Bagaimana penampilan umum pasien? Kaheksia? Kurus? Tanda-tanda obstruksi SVC (Kenaikan JVP menetap, dilatasi vena superfisial dada, bengkak pada wajah)?
- Apakah pasien nyaman, kesakitan, lelah, ketakutan, atau tertekan?
- Periksa tanda-tanda distres pernapasan: pernapasan cepat, penggunaan otot bantu pernapasan, rasa tertarik di trakea, retraksi interkostalis, gerakan abdomen paradoksal, mengerucutnya bibir, atau menurunnya laju pernapasan saat pasien merasa lelah.
- Adakah suara mengi yang terdengar jelas (terutama ekspirasi) atau stridor (terutama inspirasi)?
- Adakah jari tabuh atau nyeri tekan pada pergelangan tangan (osteoartropati hipertrofik), pewarnaan nikotin pada jemari, atau flap (konsisten dengan retensi karbon dioksida)?
- Periksa denyut nadi pasien dan JVP, tanda-tanda limfadenopati, mulut, dan hidung
- Bagaimana posisi trakea? Adakah deviasi?
Dada
- Periksa dada bagian anterior dan posterior dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
- Bandingkan sisi kiri dan kanan
Inspeksi
- Bentuk dinding dada dan tulang belakang
- Jaringan parut (radioterapi atau pembedahan)
- Vena menonjol (obstruksi SVC)
- Laju dan irama pernapasan
- Pergerakan dinding dada (Simetris, Hiperekspansi)
- Retraksi interkostalis
- Pemeriksaan fisik
Palpasi
- Periksa adanya nyeri tekan, posisi denyut apeks, dan ekspansi dinding dada
Perkusi
- Periksa adanya bunyi tumpul atau hiperresonansi
- Pemeriksaan fisik
Auskultasi
- Gunakan bagian diafragma stetoskop
- Dengarkan suara napas, pernapasan bronkial, dan suara tambahan (ronki, gesekan, mengi)
- Suara napas yang menurun/tidak terdengar terjadi pada efusi, kolaps, konsolidasi dengan hambatan jalan napas, fibrosis, pneumotoraks, dan naiknya diafragma.
- Pemeriksaan fisik
- Pernapasan bronkial bisa ditemukan pada konsolidasi, kolaps, dan fibrosis padat di atas efusi pleura
- Periksa resonansi vokal dan/atau fremitus vokal
3. SISTEM PENCERNAAN
Pada anamnesis, keluhan umum sistem pencernaan yang lazim ditemukan yakni :
- Nyeri abdomen;
- Muntah;
- Hematemesis (muntah darah);
- Sulit menelan (disfagia);
- Gangguan cerna atau dispepsia;
- Diare;
- Perubahan kebiasaan buang air besar;
- Bengkak atau benjolan pada perut;
- Penurunan berat badan atau gejala akibat malabsorpsi;
- Melena (tinja hitam seperti ter akibat darah dari saluran cerna bagian atas) atau darah per rektum
- Penting untuk menilai adakah penyakit lokal dan adakah efek sistemik seperti penurunan berat badan atau malabsorpsi
Sedangkan pada riwayat penyakit dahulu, data yang perlu dikumpulkan adalah :
- Apakah pernah mengalami penyakit saluran cerna sebelumnya?
- Apakah pernah dilakukan operasi pada daerah perut sebelumnya?
- Tentukan riwayat konsumsi alkohol dan kebiasaan merokok pasien. Riwayat konsumsi alkohol yang rinci sangat penting.
- Obat apa yang pernah dikonsumsi oleh pasien?
- Pernahkah pasien mendapat terapi untuk penyakit saluran cerna, termasuk terapi yang mungkin merupakan penyebab gejala (seperti OAINS dan dispepsia)?
Riwayat keluarga perlu dikaji :
- Adakah kondisi turunan yang mempengaruhi sistem gastrointestinal?
Pemeriksaan fisik :
Pandanglah pasien
- Apakah pasien tampak sakit ringan atau berat, nyaman atau kesakitan, dapat bergerak dengan mudah atau berbaring tak bergerak?
- Adakah pucat, ikterus, atau limfadenopati?
- Apakah pasien kurus atau obesitas?
- Cari tanda-tanda sistemik dari penyakit (demam, takikardia, hipotensi, hipotensi postural, takipnea, dehidrasi, dan hipovolemia).
- Cari tanda-tanda penyakit hati kronis (spider nevi), ginekomastia, memar, hipertrofi parotis, kontraktur Dupuytren, ekskoriasi, dan flap metabolik (asterixis).
Periksa kedua tangan
- Adakah jari tabuh, eritema palmaris, kontraktur Dupuytren, atau flap metabolik (asterixis)?
- Pemeriksaan fisik
Periksa mulut dan lidah
- Cari limfadenopati di daerah supraklavikular dan di daerah lain (nodus Virchow atau tanda Troissier-limfadenopati supraklavikular kiri akibat penyebaran karsinoma abdomen).
- Pastikan pasien merasa hangat, nyaman, dan perutnya cukup terlihat.
- Pasien harus berbaring mendatar dengan kepala diganjal.
- Buatlah pasien merasa santai.
Periksa abdomen
- Lakukan inspeksi abdomen :
¡ Adakah distensi, asimetris, massa, jaringan parut, gerakan peristaltis yang jelas, dan stoma?
¡ Mintalah pasien batuk, menarik napas dalam, dan lihatlah baik-baik
- Lakukan palpasi abdomen
¡ Tanyakan jika ada nyeri atau nyeri tekan, sangat berhati-hatilah terutama jika ada.
¡ Lihat wajah pasien saat memeriksa adanya nyeri atau nyeri tekan
¡ Lakukan palpasi dengan lembut menggunakan ujung jari ± sisi ulnaris dari jari telunjuk dan kemudian lebih dalam
¡ Lakukan palpasi semua area abdomen
¡ Setiap massa atau kelainan harus dicatat dengan teliti mengenai ukuran, posisi, bentuk, konsistensi, lokasi, tepi, mobilitas saat ekspirasi, dan pulsatilitas
¡ Adakah nyeri tekan? Jika ya, tentukan area tersebut dengan hati-hati
¡ Adakah kekakuan?
¡ Adakah nyeri lepas (nyeri saat tangan pemeriksa diangkat dengan cepat setelah menekan, namun sebagian dokter memilih untuk menggunakan perkusi untuk meminimalkan nyeri)?
¡ Adakah tahanan?
- Lakukan auskultasi abdomen
¡ Lakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus (terdengar/tidak, normal/abnormal, hiperaktif, bernada tinggi, berdenting (menunjukkan obstruksi)
- Adakah asites?
¡ Distensi abdomen, pekak pada pemeriksaan pekak berpindah?
Periksa organ spesifik
- Periksa hati
¡ Adakah pembesaran? Apakah teraba di tepi bawah kosta kanan?
¡ Lakukan palpasi dengan sisi ulnaris dan bantalan jari telunjuk sambil menarik napas perlahan. Mulailah di fosa iliaka kanan
¡ Ukurlah, tentukan batas atasnya dengan perkusi. Apakah hati sedikit membesar, lunak, pulsatil, keras, atau iregular (menunjukkan tumor)?
- Periksa ginjal
¡ Apakah ginjal teraba? Memantul? Adakah pembesaran rata atau iregular (pertimbangkan penyakit ginjal polikistik), bruit?
- Periksa adanya aneurisma aorta
¡ Ukuran? Pulsatil?
- Periksa hernia inguinalis dan femoralis?
¡ Timbul saat batuk? Irreversibel?
- Periksa genetalia eksterna
¡ Adakah nyeri tekan testis, benjolan, pembesaran, atau sekret penis?
¡ Adakah benjolan, ulkus, sekret, atau prolaps vulva?
- Lakukan pemeriksaan colok dubur?
¡ Adakah nyeri tekan, massa abnormal, pembesaran prostat, tinja, darah, atau lendir?
- Pemeriksaan vagina
¡ Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan vagina
- Pemeriksaan urin dan feses
¡ Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan urin (dipstik ± mikroskopik) dan feses (darah samar).
4. SISTEM PENDENGARAN
Gejala utama penyakit telinga
- Kehilangan pendengaran
- Pusing atau sensasi berputar
- Telinga berdenging atau bunyi mendengung
- Pengeluaran cairan
- Nyeri telinga
- Gatal
Alat-alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan system pendengaran :
- Otoskop
- Spekulum
- Lampu senter kecil
- Garputala 512 Hz
- Iluminator nasal yang dilekatkan pada otoskop
- Spekulum hidung
- Telinga
Mulai dengan periksa telinga yang tidak mempunyai keluhan. Pemeriksaan telinga mencakup :
- Pemeriksaan luar
- Ketajaman pendengaran
- Pemeriksaan otoskopik
Inspeksi struktur telinga luar :
- Pinna : ukuran, posisi, bentuk, ditengah, sesuai besarnya wajah dan kepala
- Lesung kecil depan tragus : sisa arkus brakialis pertama
- Telinga luar : deformitas, nodul, peradangan, lesi
- Tofi : endapan kristal asam urat à gout, nodul keras di heliks atau antiheliks
- Pengeluaran sekret putih kadang berkaitan dengan tofi
- Telinga kembang kol : pinna yang berlekuk sebagai akibat trauma yang berulang-ulang
- Inspeksi pengeluaran cairan, catat warna, konsistensi, dan kejernihan.
Palpasi Struktur Telinga Luar
- Pinna : nyeri tekan, pembengkakan, nodulus
- Tarik pinna ke atas dan ke bawah, atau tekan pada tragus : nyeri à infeksi telinga luar
- Telinga posterior : jaringan parut, pembengkakan
- Tekan ujung mastoid à tidak nyeri (normal)
- Nyeri à proses supuratif os mastoid
Ketajaman Pendengaran
- Tutup satu kanalis eksternus dengan menekan tragus
- Berbisik ke telinga lainnya
- Sembunyikan mulut : menghindari pembacaan gerak bibir oleh pasien
- Bisikkan kata seperti “park”, “dark”, “day dream” pada telinga yang tidak ditutup dan apakah pasien dapat mendengarnya.
- Diulang pada telinga yang lain
- Menanyakan pasien apakah dapat mendengar jam berdetik di dekat telinga.
- Uji garputala lebih tepat dan seharusnya dilakukan tanpa memperhatikan hasil tes berbisik
- Garputala yang baik digunakan 512 Hz
- Dipegang tangkainya, ujungnya dipukulkan dengan cepat pada telapak tangan
- Ada 2 uji : Uji Rinne dan Uji Weber
Uji Rinne
- Membandingkan hantaran udara dan hantaran tulang
- Pemeriksa memukulkan garputala 512 Hz pada telapak tangannya dan meletakkan tangkainya pada ujung mastoid
- Pasien ditanya apakah ia mendengar bunyinya dan diminta untuk memberitahukan kapan ia tidak mendengarnya lagi
- Kalau pasien sudah tidak mendengarnya, gigi garputala yang sedang bergetar diletakkan di depan meatus auditorius eksternus telinga yang sama, dan pasien ditanya apakah ia masih mendengarnya.
- Normal : Hantaran udara lebih baik dari hantaran tulang.
- Pasien akan dapat mendengar garputala pada meatus auditorius eksternus setelah tidak dapat mendengarnya lagi pada ujung mastoid à positif.
Uji Weber
- Membandingkan hantaran tulang pada kedua telinga
- Berdirilah di depan pasien dan letakkan garputala 512 Hz yang sedang bergetar dengan kuat di bagian tengah dahi pasien
- Mintalah pasien untuk menunjukkan apakah ia mendengar atau merasa bunyi pada telinga kanan, kiri, atau tengah dahinya.
- Mendengar bunyi, merasakan getaran pada bagian tengah adalah respons normal
- Jika bunyi tersebut tidak terdengar di bagian tengah, dikatakan lateralisasi dan ada gangguan pendengaran.
- Lateralisasi ke arah telinga yang sakit pada tuli konduktif
- Lateralisasi pada telinga yang sehat pada tuli sensorineural
Pemeriksaan Otoskopik dengan memakai otoskop
- Visualisasi struktur telinga dengan baik tidak menuntut didorongnya otoskop ke dalam kanal
- Bersikap lemah lembut
- Pilih ukuran speculum yang tepat
- Cukup kecil untuk menghindari timbulnya rasa tidak enap pada diri pasien
- Cukup besar untuk memberikan arus cahaya yang memadai.
- Teknik Pemeriksaan
◦ Memegang otoskop dengan tangan kanan
◦ Kanalnya diluruskan oleh tangan kiri pemeriksa yang menarik daun telinga ke atas, luar, dan belakang.
◦ Makin lurus kanalnya, makin mudah visualisasi dan pemeriksaan akan dirasakan makin nyaman oleh pasien
◦ Anak : kanal harus diluruskan dengan menarik daun telinga ke bawah dan belakang.
◦ Pasien diminta memutar sedikit kepala ke samping à pemeriksa lebih nyaman
◦ Cara I : memegang seperti sebuah pensil, aspek ulnar tangan bersandar pada sisi wajah pasien, menghindari gerakan tiba-tiba, aman untuk anak2
◦ Cara II : memegang ke arah atas, lebih nyaman, gerakan pasien tiba2 dapat menyebabkan nyeri dan cedera pada pasien.
Inspeksi Kanalis Eksternus
◦ Dengan hati-hati, masukkan spekulum dan periksalah kanalis eksternus
◦ Perhatikan kemerahan, bengkak, nyeri tekan à peradangan
◦ Bebas dari benda asing, skuama, sekret
◦ Jika ada benda asing, perhatikan kanalis telinga sisi yang lain.
◦ Serumen harus dibiarkan begitu saja, kecuali mengganggu visualisasi kanalis membran timpani
◦ Dilakukan oleh pemeriksa berpengalaman à trauma/abrasi, perhatikan sumber sekret
Inspeksi Membran Timpani
◦ Membran timpani : selaput utuh, translusen, abu-abu seperti mutiara pada akhir kanal
◦ Tangkai malleus terlihat di dekat bagian tengah membran timpani
◦ Dari ujung bawah tangkai tersebut, nampak kerucut segitiga terang yang dipantulkan dari pars tensa
◦ Disebut refleks cahaya yang menuju ke anteroinferior
◦ Uraikan warna, keutuhan, transparansi, posisi, bagian2 penting membran timpani
◦ Sakit : pudar, merah, kuning, kongesti, bercak-bercak putih, menonjol, retraksi, perforasi
◦ Pada pemeriksaan telinga kiri, otoskop dipegang dengan tangan kiri dan meluruskan kanalis dengan tangan kanan.
5. SISTEM PENGLIHATAN
a. Gejala utama penyakit mata :
- Hilangnya penglihatan
- Nyeri mata
- Diplopia (penglihatan ganda)
- Mata berair atau kering
- Mengeluarkan sekret
- Mata merah
b. Alat-alat Pemeriksaan Mata
1) Oftalmoskop
2) Senter saku
3) Kartu ketajaman visual saku
4) Kertu berukuran 3 - 5
c. Pemeriksaan Fisik Mata meliputi :
1) Tajam Penglihatan
2) Lapangan pandangan
3) Gerakan mata
4) Struktur mata interna dan eksterna
5) Pemeriksaan oftalmoskopi
6) Tajam Penglihatan
a) Diungkapkan dalam rasio 20/20
b) Angka pertama : jarak baca pasien terhadap peraga
c) Angka kedua : jarak terbacanya peraga oleh mata normal
d) Istilah OD berarti mata kanan
e) OS mata kiri
f) OU berarti kedua mata
g) Memakai Kartu Snellen Standar :
- Pasien harus berdiri sejauh 6 meter dari kartu
- Jika memakai kacamata, biarkan dipakai terus selama pemeriksaan
- Pasien diminta untuk menutup satu matanya dengan telapak tangan dan membaca baris terkecil yang mungkin
- Jika yang dapat ia baca ialah baris 6/60 maka visus mata itu ialah 6/60
- Berarti bahwa pada jarak 6 meter pasien dapat mebaca apa yang dapat dibaca orang normal pada jarak 60 m
- Jika pasien pada jarak 6 meter tidak dapat membaca baris 6/60, maka ia didekatkan pada kartu sampai baris itu terbaca
- Jika pasien baru dapat membaca pada jarak 1 m, maka tajam penglihatan pasien ialah 1/60.
h) Menilai Pasien dengan Penglihatan Buruk
- Diuji dengan kemampuan membaca jari tangan
- Menunjukkan jari di depan mata pasien, mata sebelah ditutup
- Pasien ditanyakan jumlah jari yang terlihat
- Jika pasien tetap belum dapat melihat, maka penting untuk dinilai apakah memang masih ada persepsi terhadap cahaya
- Hal ini dilakukan dengan menutup satu mata dan menyoroti mata sebelah
- Pemeriksa menanyakan apakah pasien dapat melihat lampu yang nyala atau dimatikan
- NLP (no light perception) adalah istilah yang dipakai bila seorang tidak dapat menangkap cahaya.
i) Memeriksa pasien yang tidak dapat membaca
- Bagi mereka yang tidak dapat membaca, seperti anak kecil atau yang buta huruf, pemakaian huruf ‘E’ dalam macam-macam ukuran dan arah akan sangat bermanfaat
- Pemeriksa meminta pasien menunjukkan arah huruf itu: ke atas, ke bawah, ke kanan dan ke kiri.
j) Lapangan Pandangan
- Uji lapangan pandangan berguna untuk menetapkan lesi pada jalur penglihatan
- Teknik Uji lapangan pandangan konfrontasi
- Pemeriksa membandingkan penglihatan perifernya dengan penglihatan perifer pasien
k) Menilai Lapangan Pandangan dengan Uji Konfrontasi
- Pemeriksa berdiri atau duduk 1 m di depan dan setinggi tatap mata pasien
- Pasien diminta menutup mata kanannya sedangkan pemeriksa menutup mata kirinya, masing-masing melihat hidung yang dihadapinya
- Pemeriksa menjulurkan satu atau dua jari pada masing-masing tangan secara serentak
- Menanyakan pasien berapa jari tangan yang dilihatnya.
- Tangan digerakkan dari kuadran atas ke kuadran bawah dan dan pemeriksaan diulang kembali
- Pemeriksaan diulangi dengan mata sebelah
- Jari-jari harus terlihat oleh pasien dan pemeriksa secara bersamaan
- Agar lebih menguntungkan si pasien, tangan diangkat sedikit lebih dekat pada si pemeriksa
- Hal ini memberi pasien pandangan yang lebih luas
- Jika pemeriksa dapat melihat jari-jari- itu, maka pasien pasti juga melihatnya, kecuali ada gangguan penglihatan berupa kurang luasnya lapangan pandangan.
- Daerah tanpa penglihatan disebut skotoma
l) Gerak Mata
- Pemeriksaan kesesuaian mata
- Melakukan Uji Tutup
- Menilai posisi utama pandangan mata
- Menilai refleks cahaya pupil
- Menilai refleks dekat
m) Pemeriksaan kesesuaian mata
- Mengawasi lokasi cahaya yang dipantulkan oleh kornea
- Lampu senter diarahkan tepat dari depan pasien
- Jika pasien memandang lurus jauh ke depan, pantulan cahaya akan tampak tepat di pusat masing-masing kornea
- Jika cahaya jatuh pada pusat satu kornea dan menyimpang dari pusat pada kornea lain, maka terdapat mata berdeviasi.
- Keadaan mata berdeviasi atau mata juling, disebut strabismus atau tropia
- Strabismus adalah ketidaksesuaian mata sehingga objek yang diamati tidak diproyeksikan secara bersamaan pada fovea masing-masing mata
- Esotropia : deviasi mata ke arah nasal
- Eksotropia : deviasi mata ke arah temporal
- Heterotropia : deviasi ke atas
- Tropia alternans : mata masing-masing mata berdeviasi.
n) Uji Tutup
- Menetapkan apakah mata lurus (normal) atau ada mata berdeviasi
- Pasien diminta untuk melihat pada sasaran jauh
- Satu matanya ditutup dengan karton 7,5 x 12,5 cm
- Pemeriksa harus mengamati mata yang tidak ditutupi
- Jika mata yang tidak ditutupi itu bergerak sewaktu berfiksasi pada titik dikejauhan itu, maka mata itu tidak lurus sebelum mata sebelahnya ditutupi
- Jika mata itu tidak bergerak, maka ia lurus
- Uji ini kemudian dilanjutkan dengan mata di sebelahnya.
o) Struktur Eksternal dan Internal Mata
- Kelopak mata
- Konjungtiva
- Sklera
- Kornea
- Pupil
- Iris
- Kamera okuli anterior
- Aparatus lakrimal
p) Pemeriksaan Kelopak Mata
- Kelemahan, infeksi, tumor, kelainan
- Edema, membuka, menutup (lancar, simetris)
- Xantelasma (plak kekuningan à kelainan lipid)
- Distribusi bulu mata
- Mata terbuka à kelopak atas menutupi tepian atas iris
- Mata tertutup à kelopak saling merapat
- Fisura palpebra : jarak kelopak atas - bawah
q) Pemeriksaan Konjungtiva
- Radang, pigmentasi, nodi, pembengkakan, perdarahan
- Konjungtiva tarsal dapat dilihat dengan membalikkan kelopak mata
- Tahan sejumlah bulu mata dari kelopak atas, tangkai aplikator ditekan pada tepian atas lempeng tarsal
- Normal : merah muda, sedikit pembuluh darah
r) Inspeksi Sklera
- Nodul, hiperemia, perubahan warna
- Normal : putih, kulit gelap à agak seperti lumpur
s) Inspeksi Kornea
- Jernih, tanpa kekeruhan / kabut
- Cincin keputih-putihan pada perimeter kornea disebut arkus senilis
- Usia diatas 40 tahun, fenomena penuaan normal, dibawah 40 tahun mungkin hiperkolesterolemia
- Cincin kuning kehijauan abnormal dekat limbus, kebanyakan ditemukan di superior dan inferior adalah cincin Kayser-Fleischer
- Spesifik dari Wilson disease (degenerasi hepatolentikular akibat kelainan yang diturunkan dari metabolisme tembaga)
- Cincin Kayser-Fleischer disebabkan penimbunan tembaga pada kornea.
t) Inspeksi Pupil
- Ukuran sama, bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi
- Anisokoria : tidak sama kiri dan kanan à penyakit neurologik
- Pembesaran pupil (midriasis) Ã obat-obatan simpatomimetik, glaukoma, obat tetes dilatasi
- Kontriksi pupil (miosis) Ã obat parasimpato-mimetik, peradangan iris, terapi obat glukoma
- Pupil miotonik Adie : dilatasi pupil 3-6 mm yang sedikit berkontraksi terhadap cahaya dan akomodasi
- Pupil Argyll Robertson : pupil yang mengecil 1-2 mm, bereaksi terhadap akomodasi, tidak bereaksi terhadap cahaya à neurosifilis
- Sindrom Horner : paralisis simpatik dari mata yang disebabkan oleh pemutusan pada rantai simpatik servikal.
u) Inspeksi Iris
- Iris diperiksa untuk warnanya, apakah ada nodul, dan vaskularitas
- Normalnya, pembuluh darah iris tidak dapat terlihat dengan mata telanjang
v) Tekanan intra okuler
- Tekanan intra okuler meningkat pada glukoma
- TIO diukur dengan tonometer Schiotz
- Palpasi bola mata untuk mengetahui tekanan intraokuler merupakan teknik yang sensitivitas sangat rendah.
- Jika palpasi salah dapat menyebabkan kerusakan seperti ablasi retina, oleh karena itu palpasi mata tidak boleh dilakukan.
6. SISTEM INTEGUMEN
Anamnesis system integument mencakup :
- Keluhan utama :
- Ruam atau lesi kulit
- Gatal (pruritus)
- Bengkak
- Ulkus
- Perubahan warna kulit
- Perubahan rambut, kuku
- Kapan pertama kali memperhatikan adanya ruam?
- Dimana letaknya? Apakah terasa gatal?
- Adakah pemicu (misalnya pengobatan, makanan, sinar matahari, dan alergen potensial?
- Dimana letak benjolan? Apakah terasa gatal? Apakah berdarah? Apakah bentuk/ukuran/warnanya berubah?
- Adakah benjolan di tempat lain?
- Bagaimana perubahan warna yang terjadi (misalnya pigmentasi meningkat, ikterus, pucat)?
- Siapa yang memperhatian adanya perubahan warna?
- Sudah berapa lama? Bandingkan dengan sebelumnya?
- Gejala penyerta ? Ã penurunan BB, artralgia, dll
- Akibat serius ? à kehilangan cairan, infeksi sekunder, metastatik à kel. Getah bening, organ lain
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Pernahkah gangguan kulit, ruam, dan lain-lain?
- Riwayat kecenderungan atopi (asma, rinitis)?
- Riwayat masalah kulit di masa kecil?
- Riwayat kondisi medis lain yang signifikan? (Mis, SLE, penyakit seliaka, miositis, atau transplantasi ginjal).
- Obat-obatan
- Riwayat pemakaian obat yang lengkap penting bagi semua jenis pengobatan, baik obat resep maupun alternatif, yang dimakan atau topikal
- Pernahkah pasien menggunakan obat untuk penyakit kulit?
- Pernahkan / apakah pasien menggunakan imunosupresan?
- Alergi
- Apakah pasien memiliki alergi obat? Jika ya, seperti apa reaksi alergi yang timbul?
- Apakah pasien mengetahui kemungkinan alergen yang lain?
- Pernahkah pasien menjalani patch test atau pemeriksaan respon IgE?
- Patch Test
- Riwayat keluarga
- Adakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam keluarga?
- Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa?
- Riwayat Sosial
- Bagaimana riwayat pekerjaan : apakah terpapar sinar matahari, alergen potensial, atau parasit kulit?
- Apakah menggunakan produk pembersih baru, hewan peliharaan baru, dan lain-lain?
- Apakah pasien baru-baru ini bepergian ke luar negeri?
- Adakah pajanan penyakit infeksi (misalnya cacar air)?
- Penyelidikan fungsional
- Fakta utama bagian ini adalah kemungkinan adanya penyakit sistemik yang berkaitan, seperti penyakit seliaka, infeksi parasit, atropati psoriatik, SLE, dan lain-lain
- Pemeriksaan fisik
- Terdiri dari inspeksi dan palpasi
- Alat : lampu senter kecil
- Apakah pasien sakit ringan atau berat?
- Apakah pasien tampak pucat, syok, berpigmen, atau demam? (Kondisi kulit serius yang mengenai daerah yang luas pada kulit bisa menyebabkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi sekunder)
- Apakah kelainan kulit yang ditemukan? Ruam, ulkus, benjolan, diskolorasi, dan sebagainya
- Kondisi umum pemeriksaan
— Pasien, pemeriksa nyaman
— Pencahayaan optimal, cahaya alami
— Pengamatan cermat – meski tanpa keluhan
— Terpisah, atau bersama-sama diperiksa bila bagian lain tubuh sedang dinilai
— Indikasi menular – sarung tangan
- Waspada terhadap setiap lesi : membesar, berubah warna
- Perhatikan warna, kelembaban, turgor, tekstur kulit
- Perhatikan perubahan warna; sianosis, ikterus, kelainan pigmentasi
- Lesi vaskular merah ; petekia, purpura, angioma (memucat bila ditekankan kaca obyek)
- Kelembaban : berlebihan pada demam, emosi, neoplasma, hipertiroidisme. Kering pada menua, miksedema, nefritis, akibat obat tertentu, cari ekskoriasi à pruritus
- Palpasi : Nilai turgor dan tekstur
- Turgor : menafsir keadaan hidrasi umum pasien, hidrasi menurun à respons lambat
- Tekstur : lembut pada hipotiroidisme sekunder, keras pada skleroderma, miksedema, beludru erat dengan sindrom Ehlers-Danlos.
Pemeriksaan fisik Rambut
- Rambut dan kulit kepala : lesi, alopesia /hirsutisme
- Pola penyebaran dan tekstur rambut seluruh tubuh
- Hipotiroidisme à rambut jarang dan kasar
- Hipertiroidisme à halus
- Rontok : anemia, keracunan logam berat, hipopituitarisme, gangguan gizi
- Rambut banyak pada :Cushing, sindrom Stein-Leventhal, neoplasma seperti tumor adrenal, gonad.
Pemeriksaan Dasar Kuku
- Perubahan dasar kuku tidak patognomonik bagi penyakit khusus
- Gangguan ginjal, hematopoetik, hepar dapat tampak di kuku
- Teliti kuku terhadap warna, kerapuhan, perdarahan di bawah kuku, garis-garis atau alur-alur melintang pada kuku atau dasar kuku, dan daerah putih pada dasar kuku yang meluas.
- Garis Beau : alur melintang sejajar dengan lunula, sering menyertai suatu infeksi, penyakit ginjal, hati
- Pita mee : garis melintang gurat putih akibat keracunan arsen, penyakit sistemik akut
- Kuku Lindsay : kuku setengah-setengah (proksimal putih, distal merah atau merah muda)Ã penyakit ginjal menahun dan azotemia.
- Kuku Terry : Dasar kuku putih sampai 1 – 2 mm batas distal kuku à sirosis, hipoalbuminemia.
- Koilonikia : kuku sendok, distrofi dengan lempeng kuku tipis dan timbul depresi mirip mangkuk à anemia defisiensi besi
- Clubbing (pembesaran ujung distal jari) , manifestasi awal ialah melunaknya jaringan di atas lipat kuku proksimal : penyakit jantung sianotik bawaan, fibrosis kistik, patologi paru
Kulit wajah dan leher
- Kelopak mata, dahi, telinga, hidung, dan bibir diteliti dengan seksama
- Selaput lendir mulut dan hidung diteliti terhadap adanya ulkus, perdarahan, telangiektasia.
- Apakah kulit pada lipat nasolabial dan mulut normal?
Pemeriksaan kulit punggung
- Amati kulit punggung pasien, adalah lesi?
Kulit dada, perut, ekstremitas bawah
- Periksa kulit dada dan perut
- Beri perhatian khusus pada kulit daerah lipat paha dan genital
- Periksa rambut pubis
- Angkat skrotum, periksa daerah perineum
- Daerah pretibial diteliti adanya ulkus
- Kaki dan telapak kaki diamati dengan cermat adanya perubahan kulit
- Jari direntangkan untuk menilai jaringan antar jari
- Amati punggung, bokong, daerah perianal.
- Makula – daerah perubahan warna kulit yang berbatas jelas dengan kulit normal tanpa tonjolan atau lekukan kulit di sekitarnya
- Papula – lesi menonjol padat diameter < 0,5 cm
- Plak – penonjolan diatas permukaan kulit yang mengenai area permukaan yang relatif besar dibandingkan dengan tingginya
- Indurasi – papula atau plak berbentuk lingkaran atau memiliki puncak yang datar, berwarna merah pucat yang menghilang dalam beberapa jam.
- Pustula – penonjolan kulit berbatas tegas yang berisi eksudat purulen
- Vesikula/bulla – lesi menonjol berbatas tegas yang berisi cairan. Vesikula memiliki diameter < 0,5 cm, sedangkan bulla memiliki diameter > 0,5 cm
- Ulkus – lesi yang menunjukkan kerusakan dermis dan epidermis
- Kista – rongga tertutup yang berisi cairan atau bahan semi padat
- Adakah memar atau petekie? Jika ya, dimana letaknya?
- Periksa kulit, kuku, dan rambut seteliti mungkin, selain itu, periksa rongga mulut dan mata. Bagian kulit mana yang terkena?
- Adakah perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat dari proses primer? Misalnya :
- Skuama – lapisan deskuamasi stratum korneum
- Krusta – serum, darah, atau eksudat purulen yang mengering
- Erosi – daerah lekukan berbatas tegas akibat hilangnya epidermis
- Likenifikasi – penebalan kulit akibat sering digosok atau digaruk yang menyebabkan semakin jelasnya garis-garis kulit normal
- Atrofi – atrofi epidermal akibat berkurangnya lapisan sel-sel epidermal. Atrofi dermal terjadi akibat berkurangnya jaringan ikat dermal
- Parut – lesi yang terbentuk akibat kerusakan dermal
- Ekskoriasi – ekskavasi superfisial epidermis akibat garukan
- Fisura – celah kulit berupa garis yang terasa nyeri.
- Tentukan perluasan (soliter, lokal, regional, generalisata, atau universal) dan pola distribusi (simetris atau asimetris), daerah pajanan, tempat tekanan, lipatan kulit, atau folikular)?
- Apakah lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinar matahari, atau perhiasan?
- Bagaimana warna dan bentuk lesi (misalnya bulat, lonjong, poligonal, anular, serpiginosa, bertangkai)?
- Lakukan palpasi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan, dan kedalaman
- Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang drainase
- Lakukan pemeriksaan fisik lengkap untuk menganalisis adanya penyakit sistemik.
- Mungkinkah kelainan ini merupakan manifestasi dari kondisi sistemik serius (keganasan atau SLE)
7. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Anamnesis pemeriksaan system musculoskeletal mencakup keluhan utama dan berbagai riwayat kesehatan. Penyakit sistem muskuloskeletal bisa bermanifestasi sebagai :
- Nyeri (khususnya pada sendi (artralgia)
- Deformitas
- Pembengkakan
- Mobilitas berkurang
- Fungsi menurun (misalnya tak dapat berjalan)
- Gambaran sistemik seperti ruam atau demam
Riwayat penyakit dahulu yang perlu dikaji antara lain :
- Adakah riwayat kelainan sendi atau tulang sebelumnya?
- Pernahkah pasien menjalani operasi seperti penggantian sendi?
Obat-obatan
- Tanyakan pada pasien mengenai analgesik, OAINS, kortikosteroid, imunosupresan lain, penisilinamin, dan klorokuin
Penyelidikan fungsional
- Tanyakan secara khusus mengenai gambaran sistemik penyakit seperti demam, penurunan berat badan, ruam.
- Adakah penyakit genitourinarius atau saluran cerna (misalnya pada sindrom Reiter)?
Riwayat sosial
- Temukan akibat fungsional seperti pasien menjadi tak dapat berjalan, makan, dan sebagainya
- Alat bantu apa yang digunakan pasien (misalnya kursi roda, kursi-tandu; modifikasi yang dibuat di rumah).
Pemeriksaan fisik system musculoskeletal dilakukan sebagai berikut :
- Lihat pasien dan cari adanya deformitas yang terlihat jelas dan postur abnormal
- Cari pengecilan otot yang terlihat jelas : apakah massa otot tampak normal? Lihat bahu, pantat, tangan, dan otot kuadriseps
- Cari kelainan terkait; misalnya, nodul reumatoid, tofi gout, psoriasis, atau tanda-tanda penyakit rematologis sistemik.
- Periksa sendi untuk mencari adanya pembengkakan, deformitas, efusi, eritema, dan nilailah kisaran gerak aktif dan pasif pasien.
- Periksa tangan
- Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, kelainan kuku, nyeri tekan sendi (termasuk menekan lembut di sekitar sendi MCP), dan pembengkakan
- Cari pengecilan otot (misalnya tonjolan tenar atau hipotenar) dan fasikulasi.
- Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi, dan oposisi ibu jari.
- Periksa fleksi, ekstensi, aduksi, dan abduksi jari tangan.
- Kepalkan tangan dan lakukan gerak mencubit
- Periksa fungsi tangan pasien (misalnya menulis dan mengancingkan pakaian).
f. Periksa pergelangan tangan
- Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pembengkakan, dan nyeri tekan
- Periksa gerak fleksi, ekstensi, deviasi ulnaris, dan deviasi radialis
- Periksa siku
- Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas, nodul reumatoid, dan bursa
- Periksa gerak fleksi, ekstensi, pronasi, dan supinasi.
- Periksa bahu dan sendi sternoklavikularis
- Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pembengkakan, dan nyeri tekan
- Periksa gerak abduksi, adduksi, rotasi internal dan eksternal, serta fleksi dan ekstensi.
- Anda bisa minta pasien untuk ‘meletakkan tangan di belakang kepala’.
- Periksa sendi temporomandibularis, dan tulang belakang
- Lakukan inspeksi tulang belakang untuk mencari deformitas, kifosis abnormal, skoliosis, dan lordosis
- Lihat kesejajaran kurva prosesus spinosus, cari adanya ‘tangga’, kemudian lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot yang berhubungan.
- Periksa sendi temporomandibularis, dan tulang belakang
- Vertebra servikalis
} Periksa gerak aktif dan pasif dari leher
} Periksa fleksi, ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi
} Lihat kisaran gerak pasien dan nyeri lokal atau pada ekstremitas atas
- Vertebra torakalis
} Periksa saat pasien membalikkan tubuh sambil duduk dengan lengan terlipat
} Periksa ekspansi dada: pasien harus bisa mengembangkan > 5 cm
- Periksa sendi temporomandibularis, dan tulang belakang
- Vertebra lumbalis
} Periksa kisaran gerak pasien: minta pasien menyentuh jari kaki dengan lutut tetap lurus.
} Nilailah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi.
- Vertebra sakro-iliaka
} Lakukan palpasi sendi.
} ‘Lentingkan’ sendi dengan memberikan tekanan kuat ke arah bawah pada sendi saat pasien dalam posisi telungkup
} Saat pasien terlentang, fleksikan sebelah panggul sambil menahan sebelah lagi tetap ekstensi
- Periksa sendi temporomandibularis, dan tulang belakang
- Tes regangan saraf
} Periksa dengan pasien mengangkat tungkai lurus-lurus (straight leg raising, SLR) ± dorsofleksi kaki.
} Lakukan tes regangan femoralis: saat pasien dalam posisi telungkup, fleksikan lutut dan kemudian ekstensikan tungkai pada sendi panggul
} Periksa tungkai untuk mencari pengecilan otot dan fasikulasi
- Periksa panggul
- Cari adanya perbedaan panjang tungkai dan rotasi abnormal
- Minta pasien berdiri dengan sebelah kaki dan kemudian kaki yang sebelah lagi.
- Periksa fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi
- Lakukan tes Thomas (fleksi panggul di sisi berlawanan bisa mengungkapkan deformitas fleksi yang terfiksir pada panggul di satu sisi).
- Periksa lutut
- Adakah deformitas atau efusi? Lakukan ketukan patella
- Periksa stabilitas sendi pada arah anterior-posterior (ligamentum krusiatum):
- Tes Lachmann (pasien berbaring terlentang dengan kaki fleksi 300, paha ditahan dengan satu tangan, sementara tangan yang lain menarik tibia ke depan. Hasil tes abnormal bila timbul gerak tibia ke depan yang meningkat).
- Tes tarikan anterior (pasien berbaring terlentang dan kaki ditahan 900 dan gerak tibia ke depan dinilai)
- Tes tarikan posterior (periksa pasien dalam posisi terlentang dengan kaki fleksi 900 dan periksa tibia untuk mencari subluksasi posterior dan koreksinya dengan gerak tibia ke anterior).
- Adakah nyeri tekan pada sendi (menunjukkan adanya cedera pada meniskus)?
- Lakukan tes Mc Murray (bunyi ‘pop’ dan gejala sepanjang garis sendi saat lutut dalam posisi ekstensi dan rotasi internal menunjukkan adanya cedera pada meniskus).
- Periksa gerak fleksi dan ekstensi
- Periksa pergelangan kaki
- Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas.
- Periksa plantar-fleksi, dorsofleksi, eversi, dan inversi
- Periksa kaki
- Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas; misalnya, pes cavus, hallux valgus, atau kalositas.
- Periksa dorsofleksi ibu jari kaki
- Pes cavus
- Hallux valgus
- Kalositas
- Lakukan inspeksi cara berjalan
- Lihat mantap atau tidaknya, kecepatan, panjang langkah, ayunan lengan, kepincangan, penggunaan salah satu kaki lebih dominan dibandingkan yang lain, dan kemampuan untuk berbelok
- Lakukan tes tumit-jari kaki.
- Adakah tanda-tanda spastisitas, kaki menyeret (foot drop), parkinsonisme, apraksia (gangguan gerak kompleks walaupun fungsi motorik dan sensorik normal), ataksia (cara berjalan yang canggung dan meluas), dan sebagainya?
DAFTAR REFERENSI
Bekcley, Lynn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Edisi 8. EGC. Jakarta.
Gleadle, Jonathan. 2005. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Erlangga Medical Series. Jakarta.
Prihardjo, Robert. 1996. Pengkajian Fisik Keperawatan. EGC. Jakarta
Swartz, Mark H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. EGC. Jakarta.
